GLAUKOMA PADA USIA MUDA

Glaukoma pada anak-anak adalah gangguan mata yang berakibat pada peningkatan tekanan intraocular dan kerusakan saraf optic. Meskipun glaucoma pada anak-anak memiliki sebagian karakteristik yang sama dengan glaucoma pada orang dewasa, terdapat beragam masalah penganan yang khusus bagi anak-anak. Glaukoma primer pada anak-anak terbagi penjadi glaucoma kongenital, glaucoma juvenile sudut terbuka, glaucoma terkait penyakit sistemik, dan glaucoma terkait anomaly mata lainnya.

            Glaukoma juvenile sudut terbuka atau juvenile open-angle glaucoma (JOAG) adalah bentuk dari glaucoma sudut terbuka primer dengan cirri adanya peningkatan TIO pada pasien berusia antara 4 hingga 35 tahun. Sebagian JOAG diwariskan secara autosomal dominan dan paling sering melibatkan protein myocilin.^AAO. JOAG adalah kondisi langka yang terjadi pada 1 dari 50.000 orang. Penelitian populasi terakhir melaporkan bahwa insiden JOAG adalah 0,38 per 100.000 pendudukberusia 4 hingga 20 tahun. 

         JOAG berhubungan dengan myopia dan peningkatan TIO berat dengan fluktuasi yang besar. JOAG pada umumnya terlambat dideteksi dan sering kali datang dengan kerusakan nervus optikus yang lanjut dan TIO yang lebih dari 40 mmHg. Penting bagi klinisi untuk mengenali JOAG karena JOAG merupakan neuropati optik kronik yang biasanya melibatkan kedua mata dan berpotensi mengakibatkan kebutaan. Pemeriksaan TIO harus dilakukan sedini mungkin pada anak-anak, terutama dengan riwayatkeluarga glaucoma.

            Terapi medikamentosa bagi pasien JOAG pada umumnya gagal. Tekanan TIO pada kasus JOAG pada umumnya tidak mampu dikendalikan hanya dengan pengobatan saja.Dibandingkan glaucoma primer sudut terbuka, tatalaksana JOAG cenderung lebih sering melibatkan tindakan operasi. Sebagian besar pasien memerlukan prosedur trabekulektomi atau implantasi alat drainase glaucoma jika diperlukan.^{1, 2}

Mengingat JOAG mengakibatkan gangguan penglihatan dan kebutaan yang nantinya sangat mempengaruhi perkembangan kualitas hidup dan membatasi kemampuan aktivitas sehari-hari, pengetahuan akan JOAG penting untuk dimiliki oleh dokter umum. Diagnosa dan perujukan terhadap ahli glaucoma yang cepat akan memberikan pasien kemungkinan terbaik untuk mempertahankan penglihatannya. Oleh karenaitu, kasus ini akan membahas mengenai etiologi dan patogenesis, klasifikasi, gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, dan prognosis dari JOAG.

              2.1 Definisi Glaukoma Juvenil

         Glaukoma adalah penyakit yang ditandai oleh adanya neuropati optik yang berhubungan dengan defek lapangan pandang, dengan peningkatan tekanan intraokuler sebagai salah satu faktor resiko utama. Glaukoma juvenile adalah bentuk glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan tekanan intraokular yang terjadi pada usia 4 tahun hingga 35 tahun. 

            2.2 Epidemiologi

Glaukoma sudut terbuka onset juvenil (glaukoma juvenile) suatu glaukoma sudut terbuka primer familial dengan onset dini, sekitar 5% dari seluruh kasus glaukoma sudut terbuka familial, dan sekitar 3% kasus glaukoma sudut terbuka primer non familial disebabkan oleh mutasi gen myocilin.⁵

Glaukoma juvenile terjadi kira-kira 1:50.000 orang. Tidak ada catatan mengenai mortalitas glaukoma juvenile ini, namun morbiditas dapat terjadi berupa hilangnya penglihatan apabila terlambat didiagnosis dan ditatalaksana. Frekuensi terjadinya dan keparahan glaukoma juvenile pada laki-laki dan perempuan hampir sama, namun ada kecenderugan secara frekuensi lebih banyak terjadi pada laki-laki. Glaukoma juvenile dapat terjadi mulai umur 4 sampai 35 tahun, namun onset peningkatan tekanan intraokluer rata-rata terjaid pada umur 5-10 tahun. Glaukoma juvenile sering terdiagnosis saat masa remaja atau selama masa dewasa awal pada kasus sporadik.

             2.3 Etiologi

         Glaukoma juvenile merupakan penyakit keturunan autosomal resesif akibat mutasi pada gen  myocilin. Gen ini juga dikenal sebagai trabekular meshwork-inducible glucocorticoid response (TIGR). Peneliti menemukan bahwa mutasi pada TIGR ini dapat meningkatkan TIO. Masih dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai bagaimana peran gen myocilin ini dalam menyebabkan glaukoma.

             2.4 Anatomi dan fisiologi

             Aplikasi Anatomi dan Fisiologi

Korpus siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6mm). Korpus siliaris terdiri dari suatu zona anterior yang berombak-ombak, pars plana dan zona datar, pars plikata. Prosesus siliaris berasal dari kapiler-kapiler dan vena yang bermuara ke vena-vena korteks.Prosesus siliaris dan epitel siliaris berfungsi sebagai pembentuk aqueous humor.

                                   

Komposisi Humor Aqueous

Humor Aqueous adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumnya sekitar 250 µL dan kecepatan pembentukannya sekitar 2,5µL/menit. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi serupa dengan plasma tetapi cairan ini memiliki komposisi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa yang lebih rendah.

Pembentukan Aqueous Humor

Aqueous humor diproduksi oleh korpus siliare. Ultra fitrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesussekretoriusepitelsiliaris. Setelah masuk ke kamera anterior ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah dari iris.Peradangan atau trauma intraokuler menyebabkan peningkatan konsentrasi protein (humor aqueous plasmoid) dan sangat mirip serum darah.

Aliran Keluar Aqueous Humor

Organ yang berperan pada outflow aqueous pada sudut COA disebut trabekulum (trabecular meshwork). Struktur seperti ayakan Terdiri dari tiga bagian yakni: uveal meshwork, korneoskleral meshwork, dan endothelial meshwork (juxta canalicullar).

Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastis yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor aqueous juga meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam canal Schlemm bergantung kepada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanal Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aqueous) menyalurkan carian ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor aqueous keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uvoskleral).

Glaukoma akan terjadi apabila cairan mata di dalam bola mata alirannya tidak seimbang antara produksi aqueous dan aliran aqueous keluar bola mata (outflow).

            2.5 Patogenesis

Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah adanya proses degeneratif anyaman trabekula, termasuk pengendapan materi ekstrasel di dalam anyaman dan di bawah lapisa endotel kanal Schlemm. Hal ini berbeda dari proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase aqueous humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.⁵

Peningkatan tekanan intraokular mendahului kelainan diskus optikus dan lapangan pandang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Walaupun terdapat hubungan yang jelas antara besarnya tekanan intraokular dan keparahan penurunan penglihatan, efek yang ditimbulkan pengingkatan tekanan pada nervis opticus sangant bervariasi antar-individu.

Adanya riwayat keluarga yang mengalami glaukoma sangat berkaitan dengan terjadinya glaukoma juvenile ini. Pada gonioscopy ditemukan anyaman trabekula yang menebal, iris dengan insersi letak tinggi, dan prosesus iris menonjol. Hal ini sangat menunjukkan adanya kelainan perkembangan dari sudut bilik mata yang merupakan dasar patofisiologi dari mekanisme juvenile open-angle glaucoma. Penelitian yang dilakukan Tawara dan Inomata menunjukkan adanya kemungkinan perkembangan trabekula meshwork yang tersusun sangat rapat secara histopatologi pada pasien JOAG (juvenile open-angle glaucoma).trabekula meshwork yang sangat rapat tersebut memiliki prosesus dan akumulasi bahan ekstraseluler yang abnormal di ruang trabekula  tersebut. Penelitian ini menyimpulkan bahwan jaringan trabekula meshwork yang terbentuk adalah jaringan yang perkembangannya  belum matang sehingga mengganggu sistem drainase aqueous humor dan meningkatkan resistensi terhadap aliran aqueous humor. Kelainan trabekula meshwork menyebabkan penurunan outflow dari aqueous humor, hal ini yang merupakan penyebab terpenting dari terjadinya JOAG (juvenile open-angle glaucoma).

            2.6 Manifestasi Klinis

Asimptomatik pada awal penyakit dan kemudian kehilangan tajam penglihatan seiring progresifnya penyakit. Ada beberapa ciri-ciri anak yang menderita glaukoma, diantaranya :

-           Pembesaran bola mata (Bupthalmos)

-           Ukuran bola mata lebih besar dari pada ukuran normal (Megalocornea)

-           Silau (Photophobia)

-           Mata berair (Epiphora)

-           Pembengkakan kornea (Edema cornea)

-           Mata merah (Conjunctival injection)­­

-           Kekeruhan kornea

-           Tukak kornea

-           Cekungan syaraf optik pada retina

-           Mata menjadi minus (Myopia)

-           Mata menjadi juling (Strabismus)

-           Mata malas / lazy eye (Amblyopia)

    Pemeriksaan mata ditemukan, yaitu:

1.      Tonometri dengan digital atau palpasi. Pemeriksaan ini subjektif namun merupakan pemeriksaan paling mudah dan murah karena tidakmemerlukan alat. Caranya dengan menyuruh penderita melihat ke bawah, pada kelopak mata atas diberikan tekanan dengan jari telunjuk kedua tangan bergantaian. Nilai daya tahan bola mata terhadap tekanan jari. Pada glaukoma juvenil TIO meningkat pada kedua mata

2.                        Miopia

3.                        Lapangan pandang

        Tes konfrontasi merupakan pemeriksaan paling sederhana. Melihat gangguan lapangan pandang   pasien, dengan dasar membandingkan lapangan pandang pasien dengan pemeriksa. Pada glaukoma   juvenil terdapat kehilangan lapangan pandang

4.      Pemeriksaan slit lamp: normal

Konjungtiva : tidak hiperemis

Kornea : tidak edema

COA : Kesan dalam

Sudut Iridocornealis: terbuka

^6.        Gonioskopi: melihat sudut COA apakah terbuka atau tertutup dengan goniolens. Selain itu juga bisa menilai apakah terdapat sinekia, pembuluh darah atau robekan di akar iris. Selain untuk diagnosis, berguna juga untuk menilai jenis operasi apa yang akan dilakukan. Pada glaukoma juvenil, didapatkan hasil yang normal dengan sudut terbuka.

            2.7 Diagnosis

       Anamnesis

Pada pasien JOAG (juvenile open-angle glaucoma) memperlihatkan tekanan intra okuler yang normal. Saat pertama kali di periksa sebaliknya pada pasien yang terjadi peningkatan intra okuler tidak semata-mata berarti bahwa pasien mengidap galukoma primer sudut terbuka, karena untuk menegakkan diagnosis perlu adanya bukti-bukti lain berupa adanya diskus optikus atau kelainan lapangan pandang. Umumnya pasein dengan JOAG datang dengan keluhan:

• Gangguang penglihatan (visus menurun)
• Adanya keluhan pasien melihat halo (pelangi disekitar lampu) ataupun silau ketika melihat lampu menyala
• Lapangan pandang menurun
• Mata tidak nyeri
• Mata tidak merah
• Tidak ada mual dan muntah

Terkadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan karena perjalanan klinisnya yang lambat dan progresif .

       Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan visus : terkadang adanya penurunan visus.
2. Funduskopi : papil atrofi, CDR > 0,6 atau lebih, medialisasi, penipisan neuroretinal rim, dan excavatio glaucomatous.
3. Slit lamp: konjungtiva tidak hiperemis, kornea tidak edem, COA kesan dalam, sudut iridocornealis terbuka.
4. Tonometri: dengan digital (palpasi) tonometri

Dasar:

      Merupakan pengukuran tekanan bola mata dengan jari pemeriksa.

Alat:

      Jari telunjuk kedua tangan

Teknik:

§  Mata ditutup

§  Pandangan kedua mata menghadap kebawah

§  Jari-jari lainnya bersandar pada dahi dan pipi pasien

§  Kedua jari telunjuk menekan bola mata pada bagian belakang kornea bergantian

§  Satu telunjuk menyeimbangi tekanan saat telunjuk lainnya menekan bola mata

Nilai:

   Didapat kesan berapa ringannya bola mata dapat ditekan. Penilaian dilakukan dengan pengalaman sebelumnya yang dapat dicatat, N : normal, N+1 : tekanan bola mata agak tinggi, N-1 tekanan bola mata agak rendah.

   Sangat baik bila tonometer tidak dapat dipakai atau sulit dinilai, seperti pada sikatrik kornea, kornea ireguler dan infeksi kornea. Tetapi pemeriksaan ini memerlukan pengalaman pemeriksa karena terdapat faktor subjektif.

5. Lapangan pandang : tes konfrontasi

Tujuan

      Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat gangguan lapangan pandangan pasien.

Dasar

      Membandingkan lapangan pandangan pasien dengan pemeriksa.

Teknik

§  Pasien dan pemeriksa duduk dengan berhadapan muka dengan jarak kira-kira 1 meter

§  Mata kiri pemeriksa ditutup dan mata kanan pemeriksa ditutup

§  Mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien saling berpandangan, sebuah benda diletakkan antara pasien dengan pemeriksa pada jarak yang sama

§  Benda mulai digerakkan dari perifer ke arah sentral sehingga mulai terlihat oleh pemeriksa.

§  Bila pemeriksa sudah melihat benda maka ditanya apakah benda sudah terlihat oleh pasien, hal ini dilakukan untuk semua arah.

§  Percobaan dilakukan pada mata yang satunya baik pada pemeriksa maupun pada pasien.

      Nilai

   Jika benda yang dilihat pemeriksa sama dengan pasien berarti lapangan pandangan sama.      Bila pasien melihat terlambat, berarti lapangan pandang pasien lebih sempit daripada pemeriksa. Pemeriksaan penunjang rutin glaukoma

1. Gonioskpi

Tujuan

Melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, dan untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing.

Dasar

Dengan sistem prisma dan penerangan yang cukup sudut bilik mata dapat dilihat

Teknik

§  Pemeriksaan dilakukan di kamar gelap

§  Mata yang akan diperiksa diberikan tetes anastesi topikal

§  Pasien duduk menaruh dagu didepan slitlamp

§  Goniolens diletakkan di permukaan kornea

§  Disatukan sinar pada prisma goniolens degan pandangan

§  Yang dilihat pada prisma goniolens:

o   Garis Schwalbe

o   Trabekulum

o   Saluran Schlemm

o   Skleral spur

o   Badan siliar

Nilai

§  Derajat 0, bila terlihat struktur sudut dan terdapat kontak kornea dengan iris (sudut tertutup)

§  Derajat 1, bila tidak terlihat ½ bagian jalinan trabekulum sebelah belakang dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit

§  Derajat 2, bila sebagian kanal Schlem terlihat

§  Derajat 3, belakang kanal Schlemm dan skleral spur masih terlihat

§  Derajat 4, badan siliar terlihat (sudut terbuka)

2. Tonometri

   Tujuan pemeriksaan dengan tonometri adalah untuk mengetahui tekanan bola mata seseorang (tekanan intra okuler). Rentang tekanan intra okuler normal adalah  10-21 mmHG. Yang paling sering digunakan adalah tonometer aplanasi Goldman.

a. Tonometri Schiotz

Dasar:

          Tonometer Schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea dengan beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya. Benda yang ditaruh pada kornea akan menekan bola mata kedalam dan mendapat perlawanan tekanan dari dalam melalui kornea. Keseimbangan tekanan tergantung pada beban tonometer.

Tujuan:

      Melakukan pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer.

Alat:

§  Obat tetes anestesi lokal (tetrakain atau pantokain)

§  Tonometer Schiotz

                                              

Teknik:

§  Pasien diminta melonggarkan pakaian termasuk dasi yang dipakai

§  Pasien diminta tidur telentang ditempat tidur

§  Mata ditetes dengan tetrakain/pantokain

§  Ditunggu sampai pasien tidak merasa perih

§  Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari (jangan tertekan bola mata pasien)

§  Pasien diminta meletakkan ibu jari tangannya di depan matanya atau pasien melihat kelangit-langit ruangan pemeriksaan

§  Telapak tonometer Schiotz diletakkan pada permukaan kornea

§  Setelah telapak tonometer menunjukkan angka yang tetap, dibaca nilai tekanan pada skala busur Schiotz.

Nilai:

          Pembacaan skala dikonfersi pada tabel untuk mengetahui bola mata dalam mmHg. Tekanan bola mata normal 15-20 mmHg. Tonometer Schiotz tidak dapat dipercaya pada miopia dan penyakit tiroid karena terdapat pengaruh kekakuan sklera pada pemeriksaan.

b. Tonometri Aplanasi

Tujuan:

          Pemeriksaan ini untuk mendapatkan tekanan intra okuler dengan menghilangkan pengaruh kekakuan sklera dengan mendatarkan permukaan kornea.

Dasar:

          Tekanan sama besar dengan tenaga dibagi dengan luas yang ditekan (P=F/A). Untuk mengukur tekanan mata harus diketahui luas penampang yang ditekan alat sampai kornea rata dan jumlah tenaga yang diberikan. Pada tonometer aplanasi Goldmann jumlah tekanan dibagi penampang dikali sepuluh dikonfirmasi langsung kedalam mmHg tekanan bola mata.

          Dengan tonometer aplanasi tidak diperhatikan kekakuan sklera (scleral rigidity) karena pad atonometer aplanasi pengembangan mata dalam 0,5 mm³ sehingga tidak terjadi pengembangan sklera yang berarti.

Alat:

1. Slitlamp dengan sinar biru.

2. Tonometer aplanasi

3. Flouresein strip/tetes

4. Obat tetes anestesi lokal (tetrakai/pantokain)

Teknik:

§  Mata yang akan diperiksa diberi anestesi topikal

§  Pada mata tersebut ditempelkan kertas fluoresein. Sinar oblik warna biru dari slitlamp disinarkan pada dasar telapak prisma tonometer aplanasi Goldmann

§  Pasien diminta duduk dan meletakkan dagunya pada slitlamp dan dahi tepat pada penyangganya.

§  Pada skala tonometer aplanasi dipasang tombol tekanan 10 mm

§  Telapak prisma aplanasi di dekatkan pada kornea perlahan-lahan

§  Tekanan ditambah sehingga gambar kedua setengah lingkaran pada kornea yang sudah diberi fluoresein terlihat berimpit antara bagian luar dengan bagian dalam.

§  Dibaca tekanan pada tombol putaran tonometer. Tekanan tersebut merupakan tekanan intra okuler dalam mmHg.

Nilai:

          Dengan tonometer aplanasi tekanan bola mata lebih dari 21 mmHg dianggap menderita glaukoma.

c. Tonometri Non Kontak

Tonometri non kontak tidak seteliti tonometer aplanasi. Dihembuskan sedikit udara pada kornea. Udara terpantul dari permukaan kornea mengenai membran penerima tekanan pada alat ini.metoda ini tidak memerlukan anastesi, karena tidak ada bagian alat yang mengenai mata. Jadi dengan mudah di pakai oleh teknisi dan berguna dalam program penyaringan.

3. Perimetri

Perimetri Goldman

Tujuan

            Perimetri dilakukan untuk mencari batas luar persepsi sinar perifer dan melihat kemampuan penglihatan daerah yang sama dan dengan demikian dapat dilakukan pemeriksaan defek lapangan pandangan.

Dasar

                        Saraf yang mempunyai fungsi sama akan mempunyai kemampuan melihat yang sama. Bila ada rangsangan sinar pada retina maka retina akan melihat rangsangan tersebut.

Teknik

§  Pemeriksa menerangkan terlebih dahulu tentang perlunya kerjasama pada pemeriksaan, perlunya fiksasi terus menerus dan diminta untuk bereaksi cepat bila sudah melihat sinar yang datang dari perifer.

§  Pasien dimintaduduk didepan perimetri Goldman dengan dagu terletak pada bantalan dagu.

§  Sebelah mata ditutup.

§  Mata yang tidak ditutup diberi koreksi untuk jauh disertai kacamata adisi dan diminta fiksasi pada target yang terletak 33 cm didepanmata pasien.

§  Objek bercahaya digeser dari perifer (tak terlihat) kearah sentral ( daerah terlihat) daerah fiksasi

§  Pasien harus segera memberitahu bila melihat cahaya, yang dicatat pada kartu kampus. Bila ditemukan defek lapang pandangan maka pemeriksaan diulang paling sedikit dua kali.

§  Hal ini dilakukan pada 18-20 meridian.

§  Selama pemeriksaan pemeriksa dapat melihat kemampuan fiksasi melalui lobang pengintip.

Nilai

§  Dilihat defek lapang pandangan yang tergambar pada kartu kampus, dan berdasarkan susunan anatomik diketahui letak gangguan serat saraf.

§  Dapat ditemukan kelainan retina, saraf, glaukoma, dan saraf optik.

                        Makin kecil objek, makin besar kemungkinan ditemukannya skotoma, karena makin cepat pasien sukar melihat sehinggga akan memberikan reaksi yang lebih cepat untuk menyatakan benda yang tidak terlihat.

4. Funduskopi

a. Pemeriksaan ophtalmoskop langsung

Tujuan

      Untuk menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli.

Dasar

Cahaya yang dimasukkan kedalam fundus akan menghasilkan reflek fundus. Gambaran fundus mata akan terlihat bila fundus diberi sinar .Funduskopi dilihat dikamar gelap.

Nilai

                        Pada papil saraf optik dapat terlihat apakah ada papil edema, hilangnya pulsasi vena, saraf optik, ekskavasi papil pada glaukoma dan atrofi saraf optik. Pada retina dapat dinilai kelainan seperti perdarahan subhialoid, perdarahan intraretina, lidah api, dots, blots, edema retina dan edema makula. Pembuluh darah retina dapat dilihat perbandingan atau ratio arteri vena, perdarahan arteri dan vena dan adanya mikroaneurisma dari vena.

Pada glaukoma dapat terlihat:

-          kelainan papil saraf optik (papil glaukomatous)à pembesaran cup yang konsententrik, saraf optik pucat atau atropi, saraf optik tergaung

-          kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atropi akan berwarna hijau

-          tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

Gambar 12. Funduskopi direk (a) funduskopi normal (b) funduskopi glaukoma

b. Ophtalmoskop Tidak Langsung

                        Alat ini digunakan untuk melengkapi pemeriksaan ophtalmoskopi langsung. Ophtalmoskop tidak langsung dipasang dikepala pemeriksa dan memungkinkan pandangan binokular melalui sepasang lensa dengan kekuatan lengkap. Pasien diminta melihat kearah kuadran yang diteliti. Sebuah lensa cembung dipegang beberapa inchi dari mata pasien dengan arah yang tepat sehingga serentak memfokuskan cahaya pada retina. Alat ini memberikan lapangan pandang yang jauh lebih lebar dengan pembesaran yang lebih lemah

Gambar 13. Pemeriksaan Ophtalmoskop tidak langsung

2.   2.8  Tatalaksana

2.8.1 Medikamentosa:

Obat glaukoma dapat sementara waktu mengontrol TIO. Seringkali TIO meningkat setelah 1–3 tahun yang mungkin menyebabkan resisten terhadap semua obat dan dibutuhkan operasi mata. Obat-obat yang dapat diberikan, yaitu:

1.Beta blokers (timolol ophthalmic)

Dapat menurunkan TIO, dengan atau tanpa glaukoma dengan menghambat aliran. Digunakan sebesar 0,25% atau 0,5% larutan dan dioleskan ke mata 1-2 kali per hari.

2.Prostaglandin agonis (Latanoprost atau Xalatan)

Untuk menurunkan TIO pada pasien intoleran terhadap obat penurun TIO yang lain.

3.Anti glaukoma

Pengobatan kombinasi dapat menurunkan sekresi aqueous humor, dan lebih baik dari monoterapi, serta dapat meningkatkan kepatuhan dalam pemakaian obat. Kombinasi ini dapat diberikan pada anak usia 2 tahun atau lebih. Obat anti glaukoma yang termasuk yaitu:

1.      Alfa adrenergik agonis: berfungsi untuk menurunkan produksi aquous humor dan mengurangi tahanan terhadap aliran keluar cairan aquous, seperti epinefrin, apraclonidin.

2.      Beta blocker: mengurangi produksi aquous humor oleh corpus siliaris, seperti timolol maleat, betaxolol

3.      Karbonik anhidrase inhibitor: mengurangi sekresi humor aquos dengan cara menghambat enzim karbonik anhidrase yang terdapat dalam corpus siliaris, seperti asetazolamid, dorsolamid

4.      Parasimpatomimetik : mengerutkan otot siliar, mengencangkan trabekular meshwork dan meningkatkan aliran aquos seperti Pilokarpin

5.      Analog Prostaglandin: meningkatkan aliran keluar humor aquos melalui induksi metallopoteinase pada badan siliar yang akan merusak matriks ekstraseluler sehingga mengurangi tahanan terhadap aliran keluar cairan aquos, seperti latanoprost, trafoprost.

6.      Agen hiperosmotik: bekerja dengan cara mengurangi jumlah cairan vitreus dengan cara membuat darah lebih hipertonik sehingga membuat cairan vitreus keluar, seperti oral gliserin, oral isosorbid dan urea atau manitol secara intravena.

2.8.2 Non Medikamentosa:

         Indikasi dilakukannya operasi, yaitu:

1.            Target penurunan tekanan intraokular tidak tercapai dengan obat.

2.            Kerusakan jaringan saraf dan penurunan fungsi penglihatan yang progresif meski telah diberi dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi ataupun telah dilakukan laser terapi.

3.            Adanya variasi tekanan diurnal yang signifikan pada pasien dengan kerusakan diskus yang berat.

Jenis operasi yang dapar dilakukan dalam penatalaksaan glaukoma sudut terbuka adalah :

1.      Laser trabekuloplasti

Laser trabekuloplasti (LTP) adalah teknik yang menggunakan energi laser yang dijatuhkan pada anyaman trabekula pada titik yang berbeda, biasanya salah satu dari pinggir anyaman trabekula (1800). Ada berbagai cara yang tersedia, diantaranya argon laser trabekuloplasti (ALT), diodor laser trabeculoplasty dan selektif laser trabeculoplasty (SLT).

LTP diindikasikan pada pasien glaukoma yang telah mendapat dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi dimana dengan gonioskopi merupakan glaukoma sudut terbuka dan menuntut penurunan TIO. Selain efektif pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka, LTP juga efektif pada pasien dengan pigmentasi glaukoma. LTP tidak efektif untuk mengobati glaukoma tekanan rendah dan glaukoma sekunder seperti uveitis galukoma. LTP dapat menurunkan sekitar 20-25% TIO awal pasien.

2.      Trabekulektomi

Trabekulektomi merupakan teknik bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada dan sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka. Pada trabekulektomi ini, cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran keluarnya dipercepat atau salurannya diperluas. Tujuannnya agar cairan mata bisa melewati anyaman trabekula menuju ruang subkonjungtiva dimana pada saat bersamaan tekanan intraokuler optimal tetap dipertahankan (tidak terlalu tinggi dan tidak terlalu rendah) sebagaimana mempertahankan bentuk bulat mata (mencegah pendangkalan bilik mata depan).¹¹

2. 9  Komplikasi

1.      Glaukoma kronis

Penatalaksanaan yang tidak adekuat dapat menyebakan perjalan progesif dari glaucoma yang lebih parah.

2.      Sinekia anterior

Apabila terapi tertunda, iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular (sinekia anterior), sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera anterior dan menghambat aliran aqueous humor keluar.

3.      Katarak

Glaukoma, pada keadaan tekanan bola mata yang sangat tinggi, maka akan terjadi gangguan permeabilitas kapsul lensa sehingga terjadi kekeruhan lensa.

4.      Kerusakan saraf optikus

Kerusakan saraf pada glaukoma umumnya terjadi karena terjadi peningkatan tekanan dalam bola mata. Bola mata normal memiliki kisaran tekanan antara 10 – 20 mmHg sedangkan penderita glaukoma memiliki tekanan mata yang lebih dari normal bahkan terkadang dapat mencapai 50 – 60 mmHg pada keadaan akut. Tekanan mata yang tinggi akan menyebabkan kerusakan saraf, semakin tinggi tekanan mata akan semakin berat kerusakan saraf yang terjadi.

5.      Kebutaan

Kontrol tekanan intraokular yang jelek akan menyebabkan semakin rusaknya nervus optik dan semakin menurunnya visus sampai terjadi kebutaan.¹²

2.10 Prognosis

         Prognosis sangat tergantung pada penemuan dan pengobatan dini. Walaupun telah ada teknik pembedahan, namun tidak menjamin kesembuhan mata. Dengan demikian tetap diperlukan kontrol teratur. Pada penderita memerlukan pemeriksaan papil saraf optik (funduskopi) dan lapangan pandang 6 bulan sekali. Bila terdapat riwayat keluarga glaukoma, buta, myopia tinggi, anemia, hipertensi, diabetes mellitus, maka harus dilakukan kontrol lebih sering.¹¹

Daftar Pustaka

1.      Cantor, LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. 2014.Glaucoma. Dalam: American Academy of OphthalmologySection 10. Italy: BasicandClinical Science Course. 2015-2016.

2.      Chak, G, Mosaed S, danMinckler DS. 2014. Diagnosing and Managing Juvenile Open-Angle Glaucoma. Eyenet Magazine, March (2014).

3.      Kwun, Y, Lee EJ, Han JC, dkk. 2016. Clinical Characteristics of Juvenile-onset Open Angle Glaucoma. Korean Journal of Ophtalmology. 30 (2): 127-133.

4.      American Academy of Ophtalmology. Basic and Clinical Science Course Section 10: Glaucoma. 2014-2015.

5.      Vaughan, DG. Asbury, T. Glaukoma dalam Oftalmologi Umun edisi 17. Widya Medika : Jakarta. 2010.

6.      Walton DS. Juvenile Glaucoma Clinical Presentation. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1207051-clinical#b4 diakses tanggal 23 April 2016.

7.      Roy FH, Fraunfelder FW, Fraundfelder TW. Roy and Fraunfelder’s Current Ocular Therapy. Elsavier. China, 2014.

8.      American Academy of Opthalmology. Fundamentals and Principles of Opthalmology, Section 2.  The Foundation of AAO.  San Francisco. 2014-2015.

9.      Goldenfeld M, Melamed S. Albert & Jakoibec’s Principles & Practice of Opthalmology, chapter 199. Elsevier. Philadelphia. 2008.

10.  Ilyas, sidarta.et al. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Edisi ketiga. Jakarta :Gaya Baru. 2003.

11.  Skuta GL, Cantor LB, 2011. Clinical Evaluation. Dalam: BCSC Glaucoma, Section 10, 2011-2012. American Academy of Ophthalmology. 2011.

12.  Parul S, Yogesh K, Manoj T, Krishna K, Parmeshwari DS. Childhood Glaucoma: An Overview. Open Journal of Ophthalmology, 2012.

 IP3Humas ( Anie Gumay )