FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN

 FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN

Program layanan RSMH Menyapa Pelanggan hari ini dilaksanakan dengan lancar dan baik, mengambil Tema " FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN "

Adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Dihadiri dan dibuka Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dr. Irianti Ismail, M.Kes didampingi Kepala Instalasi Pelayanan Pelanggan, PKRS dan Humas Resti Mahayani, SE, MSi dan jajaran P3 Humas, dan Narasumber dari Sekretaris Satuan Pengawas Intern (SPI) RSMH bapak Drs. Nangcik, MM + Tim SPI dan Fihrin, SH, M.Hum dari Komite Etik Hukum RSMH Palembang dan lebih kurang 75 orang peserta .

Materi yang disampaikanoleh narasumber adalah  FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN kepada pengunjung /pasien yang hadir, yaitu memberikan informasi tentang apa itu Fraud, pelanggarannya dan pencegahannya, diharapkan dengan penyuluhan ini pengunjung/ pasien yang menggunakan fasilitas kesehatan tahu dan mampu melaksanakan dan menghindari hal yang dilarang dari program JKN tersebut.

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain :

Teori “GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud .

Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan tindakan fraud.

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain :

-         - Teori Terjadinya Tindakan Fraud

-        - Tujuan Pencegahan Fraud Dalam      JKN

TUJUAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM JKN ADALAH:

Tujuan Umum :

Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Khusus :

1.       Mencegah Terjadinya Fraud

2.       Menangkal Pelaku Potensial

3.       Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud

4.       Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal

5.       Tuntutan Kepada Pelaku

MACAM-MACAM FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN

      A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
            1.       Peserta BPJS Kesehatan : 

       - Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain 

       - Memalsukan kartu BPJS Kesehatan

2.       BPJS Kesehatan : 

       - Tidak membayar besaran nilai kapitasi sebagaimana harusnya 

       - Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim 

       - Tidak membayar kapitasi dan klaim 

       - Penunjukkan FKTP yang tidak layak

3.   FKTP : 

       - Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP 

       - Mengurangi jam kerja 

       - Meminta iur biaya pasien 

       - Rujukan yang tidak seharusnya 

       - Pelayanan sub standar 

       - Memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap 

       - Menerima imbalan atas rujukan

4.       Dinas Kesehatan :

       Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan kenyataan FKTP

      B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT

Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta :

 - Menggunakan kartu orang lain.

 - Tidak membayar urun biaya naik kelas perawatan.

2. BPJS Kesehatan :

- Memperlambat proses verifikasi

- Terlambat pembayaran klaim

- Tidak membayar klaim

- Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG
- Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta

- Mengganti kode diagnosis yang sudah benar 
- Penunjukkan FKTL yang tidak layak

- Merubah harga tidak sesuai e katalog

3. FKTL :

 - Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding). 
 - Penjiplakan klaim (cloning). 
 - Klaim  palsu (phantom billing).

 - Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing).

 - Pemecahan episode pelayanan (service unbundling).

 - Rujukan semu (self referral).

 - Tagihan berulang (repeat billing).

 - Memanipulasi lama perawatan (length of stay).

 - Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge).

 - Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service).

 - Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value).

 - Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care).

 - Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment).

 - Perpanjangan penggunaan ventilator.

 - Tidak melakukan visit (phantom visite).

 - Admisi berulang (readmission).

 - Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.

 - Memanipulasi tanggal pelayanan.

 4. Supplier Farmasi dan Alkes :

 - Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN.

 - Merubah harga tidak sesuai e katalog Lanjutan

RSMH Menyapa Pelanggan hari ini diikuti dengan antusias oleh peserta, semangat dan happy terlihat dari beberapa pertanyaan disampaikan terkait fraud pelayanan JKN di fasilitas kesehatan dan masukan serta saran yang positif untuk perbaikan pelayanan terbaik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang kedepannya. disela penyuluhan tim IP3 Humas menyampaikan informasi tentang kemana  contak yang dihubungi bila diperlukan pasien/ masyarakat seperti WA pelayanan pelanggan, Website RSMH, Link pendaftarean Online dll yang diperlukan masyarakat. Acara diakhiri dengan hiburan sederhana  pasien, pengunjung  dan narasumber bernyanyi bergantian menghibur peserta lainnya, semoga pelayanan RSMH Palembang kedepannya akan lebih baik dan bermanfaat bagi masyarakat dilingkungan RSMH Palembang khususnya dan Masyarakat Sumatera Selatan Umumnya.

Anie Gumay

Prahum IP3 Humas RSMH Plg.