FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN
Program layanan RSMH Menyapa Pelanggan hari ini dilaksanakan dengan lancar dan baik, mengambil Tema " FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN "
Adalah
tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial
dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Dihadiri dan dibuka Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dr. Irianti Ismail, M.Kes didampingi Kepala Instalasi Pelayanan Pelanggan, PKRS dan Humas Resti Mahayani, SE, MSi dan jajaran P3 Humas, dan Narasumber dari Sekretaris Satuan Pengawas Intern (SPI) RSMH bapak Drs. Nangcik, MM + Tim SPI dan Fihrin, SH, M.Hum dari Komite Etik Hukum RSMH Palembang dan lebih kurang 75 orang peserta .
Materi yang disampaikanoleh narasumber adalah FRAUD DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN kepada pengunjung /pasien yang hadir, yaitu memberikan informasi tentang apa itu Fraud, pelanggarannya dan pencegahannya, diharapkan dengan penyuluhan ini pengunjung/ pasien yang menggunakan fasilitas kesehatan tahu dan mampu melaksanakan dan menghindari hal yang dilarang dari program JKN tersebut.
ADA
BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain :
Teori
“GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena
keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya
peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (need)
untuk menghindari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure) yang juga banyak
melakukan fraud .
Pendekatan
yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor
predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan
fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan
dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan
pelaku untuk melakukan tindakan fraud.
ADA
BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD, antara lain :
- - Teori Terjadinya Tindakan Fraud
- - Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN
TUJUAN
PENCEGAHAN FRAUD DALAM JKN ADALAH:
Tujuan Umum :
Menghindari terjadinya penyimpangan dalam
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
Tujuan
Khusus :
1.
Mencegah Terjadinya Fraud
2.
Menangkal Pelaku Potensial
3.
Mempersulit Gerak Langkah Pelaku
Fraud
4.
Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko
Tinggi dan
Kelemahan Pengendalian Internal
5.
Tuntutan Kepada Pelaku
MACAM-MACAM
FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN
A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Kejadian Fraud pada FKTP
dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
1.
Peserta
BPJS Kesehatan :
- Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain
- Memalsukan
kartu BPJS Kesehatan
2.
BPJS Kesehatan :
- Tidak
membayar besaran nilai kapitasi sebagaimana harusnya
- Terlambat pembayaran
kapitasi dan klaim
- Tidak membayar kapitasi dan klaim
- Penunjukkan FKTP yang
tidak layak
3. FKTP :
- Memalsukan data
fasilitas dan SDM FKTP
- Mengurangi jam kerja
- Meminta iur biaya pasien
- Rujukan
yang tidak seharusnya
- Pelayanan sub standar
- Memperpanjang hari rawat pada
FKTP rawat inap
- Menerima imbalan atas rujukan
4.
Dinas Kesehatan :
Memberikan
rekomendasi tidak sesuai dengan kenyataan FKTP
B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT
Kejadian Fraud pada FKTL
dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
1. Peserta :
- Menggunakan kartu orang lain.
- Tidak membayar urun biaya naik kelas
perawatan.
2. BPJS Kesehatan :
- Memperlambat proses
verifikasi
- Terlambat pembayaran klaim
- Tidak membayar klaim
- Membayar tidak sesuai
tariff INA-CBG
- Membayar klaim tidak sesuai hak kartu
peserta
- Mengganti kode diagnosis
yang sudah benar
- Penunjukkan FKTL yang tidak layak
- Merubah harga tidak sesuai e katalog
3. FKTL :
- Penulisan kode diagnosis yang berlebihan
(upcoding).
- Penjiplakan klaim (cloning).
- Klaim palsu (phantom
billing).
- Penggelembungan tagihan obat dan alkes
(phantom billing).
- Pemecahan episode
pelayanan (service unbundling).
- Rujukan semu (self referral).
- Tagihan berulang (repeat billing).
- Memanipulasi lama
perawatan (length of stay).
- Memanipulasi kelas
perawatan (type of room charge).
- Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan
(cancelled service).
- Melakukan tindakan yang
tidak perlu (no medical value).
- Penyimpangan terhadap
standar pelayanan (standard of care).
- Melakukan tindakan yang
tidak perlu (unnecessary treatment).
- Perpanjangan penggunaan
ventilator.
- Tidak melakukan visit
(phantom visite).
- Admisi berulang (readmission).
- Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.
- Memanipulasi tanggal
pelayanan.
4. Supplier Farmasi dan Alkes :
- Tidak mengirimkan
pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN.
- Merubah harga tidak
sesuai e katalog Lanjutan
RSMH Menyapa Pelanggan hari ini diikuti dengan antusias oleh peserta, semangat dan happy terlihat dari beberapa pertanyaan disampaikan terkait fraud pelayanan JKN di fasilitas kesehatan dan masukan serta saran yang positif untuk perbaikan pelayanan terbaik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang kedepannya. disela penyuluhan tim IP3 Humas menyampaikan informasi tentang kemana contak yang dihubungi bila diperlukan pasien/ masyarakat seperti WA pelayanan pelanggan, Website RSMH, Link pendaftarean Online dll yang diperlukan masyarakat. Acara diakhiri dengan hiburan sederhana pasien, pengunjung dan narasumber bernyanyi bergantian menghibur peserta lainnya, semoga pelayanan RSMH Palembang kedepannya akan lebih baik dan bermanfaat bagi masyarakat dilingkungan RSMH Palembang khususnya dan Masyarakat Sumatera Selatan Umumnya.
Anie Gumay
Prahum IP3 Humas RSMH Plg.