Sejauh mana peran coding dalam pencegahan fraud...??

SEJAUH MANA PERAN CODING DALAM PENCEGAHAN FRAUD...??

Coding adalah pemberi kode pada diagnosis utama, sekunder , prosedur utama dan sekunder dengan menggunakan ICD-10 (penyakit) dan ICD-9 CM (prosedur). Dengan penulisan diagnosa dan tindakan lengkap dan spesifik serta ketepatan koding maka akan didapat ina-cbg yang baik.

Demikian paparan narasumber Fajaruddin Sihombing dan Hamdani Kubi dari Kompartemen Jaminan Kesehatan PERSI Pusat tentang Coding dan Verifikasi Internal Upaya Pencegahan Fraud  dalam kegiatan pengumpulan data Costing RS dalam rangka Updating Tarif INA CBGs 2018 dan sosialisasi SPI RS serta peran coding dalam upaya pencegahan fraud di RS pada Kamis (5/4) di Auditorium RS RK Charitas Palembang.

Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan JKN pada sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tindakan dengan sengaja yang dilakukan untuk mendapat keuntungan finansial melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. 

Siapa saja yang bisa melakukan kecurangan (fraud) dalam program JKN? Peserta, petugas BPJS Kesehatan, Pemberi Layanan Kesehatan dan Penyedia obat/alkes.

Pencegahan fraud dilakukan di setiap titik layanan, maka perlu disusun kebijakan dan pedoman pencegahan sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. Menurut peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 36 tahun 2015 ttg pencegahan kecurangan (fraud). 

Peraturan bpjs kesehatan nomor 7 tahun 2016 ttg sistem pencegahan kecurangan (fraud) dlmnpelaksanaan program jaminan kesehatan

Peraturan presiden ri nomor 19 tahun 2016 ttg perubahan kedua atas peraturan presiden nomor 12 tahun 2103 ttg jaminan kesehatan (pasal 46 A)

Kecurangan apa saja yang dimaksud..?dengan penulisan kode diagnosis yang berlebihan /upcoding, penjiplakan klaim dr pasien lain/cloning, klaim palsu/phantom billing, rujukan semu/self-referals,memperpanjang lama perawatan/prolonged length of staf merupakan salah satu dari sekian banyak kecurangan yang dapat terjadi.

Manajemen rs harus inovatif dan visioner ,banyaknya peraturan  tentang regulasi dan dapat berubah dengan cepat sehingga sering tidak terupdate dan banyak faskes yang mengalami kerugian.Persaingan di era JKN saat ini bukan hanya sekedar alat canggih dan dokter yang hebat saja namun juga pelayanan, ketersediaan dan kontinuitas menjadi utama.Kondisi yg diharapkan di era JKN adalah jumlah pasien yang banyak , mutu pelayanan memenuhi standar , efektif dan efisien, coding baik dan benar sehingga Rs mendapatkan pembayaran sesuai dengan haknya, dan revenue rs naik dan tidak ada pihak yang dirugikan.